Formulir Pendaftaran Umroh - Haji - Tour
  • No KTP*
    0
  • Nama Lengkap*
    1
  • Jenis Kelamin*
    Pria
    Wanita
    2
  • Tempat & Tanggal Lahir*
    3
  • Alamat*
    4
  • Nama Ayah*
    5
  • Nama Ibu*
    6
  • Telpon Rumah*
    7
  • Telpon Kantor*
    8
  • No. HP 1*
    9
  • No HP 2*
    10
  • Nama Bank*
    11
  • Cabang*
    12
  • Nomer Rekening*
    13
  • Atas Nama*
    14
  • Hubungan*Diisi Apabila rekening dan data diri tidak sama
    15
  • Email*
    16
  • Pendidikan*
    SLTP
    SLTA
    Akademi
    Universitas
    Lain-Lain
    17
  • Pekerjaan*
    PNS
    Karyawan
    Wiraswasta
    Lain-Lain
    18
  • Ahli Waris*
    19
  • Hubungan*
    20
  • Nama Sesuai Passport*
    21
  • Nomor Passport*
    22
  • Tanggal Dikeluarkan*
    23
  • Tempat Dikeluarkan*
    24
  • Masa Berlaku*
    25
  • Paket Pilihan*
    Umroh Murah Meriah
    Umroh Reguler
    Umroh VIP
    Umroh VVIP
    Haji Plus
    26
  • Tgl Berangkat*Pilih Tanggal
    27
  • Pembayaran*
    Transfer
    Giro/Bilyet/Cheque
    Option C
    Bertahap
    Tunai
    28
  • Transfer Ke Rekening*
    BRI (IDR)
    BRI (USD)
    BCA (IDR)
    BCA (USD)
    29
  • Biaya dibayar*
    30
  • Terbilang*biaya terbilang
    31
  • Pas Foto*pas foto 3x4 Upload
      32
    • 33